REFLEXIONES EN SALUD Y SU VALOR EN LA COMUNIDAD

Se da por descontado que todo ser humano debe contar con servicios de atención al enfrentar un problema de salud, pero en México, el tener acceso a recibir atención médica cabalmente, en tiempo y forma, con estándares internacionales sigue siendo privilegio de unos cuantos.

La pirámide de Maslow es una teoría de motivación que trata de explicar qué impulsa la conducta humana. Consta de cinco niveles ordenados jerárquicamente según las necesidades humanas que atraviesan todas las personas (ver gráfico).

Podemos confirmar que, al no estar cubierto el acceso a servicios básicos de salud, el desarrollo y crecimiento de la persona no se puede dar o es extremadamente difícil y complejo, lo que explica en buena parte la falta de crecimiento personal y profesional que pueden llegar a tener muchos mexicanos. Si revisamos los indicadores de salud en México podemos ver claramente que tenemos los más bajos (comparados con países de LATAM y con todos los miembros de la OCDE).

En México, ser parte de un segmento socioeconómico bajo conlleva altas probabilidades de fallecer de alguna causa prevenible. Por ejemplo, la diabetes mellitus es la principal causa de muerte y gasto en México, derivados de las complicaciones de la enfermedad mal atendida o no atendida en tiempo y forma por no menos de siete años.

Los servicios de atención en salud en el sector público están saturados y subequipados para resolver la demanda actual; no están diseñados ni preparados para brindar atención médica preventiva. Aunque han iniciado programas de prevención, están enfocados mayormente a situaciones reactivas y en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que encarece el costo y compromete el resultado de la atención.

Debemos cambiar la perspectiva desde el discurso oficial: se dice con insistencia que alrededor del 97% de la población tiene acceso a servicios de salud. Esto sería cierto si “acceso” se define como formar parte de un listado de derechohabientes del IMSS o de afiliación al Seguro Popular, pero si lo definimos como recibir atención médica, medicamentos y servicios en tiempo y forma, entonces nos encontramos muy lejos de ese 97%.

Un indicador lastimoso como país es que alrededor de la mitad del gasto total que se ejerce en salud es “gasto de bolsillo”, es decir, que proviene de la familia. Si sólo se considera el gasto privado, entonces es mayor al 90% (ver gráfico).

El sector Salud en general, pero particularmente el oficial, requiere replantear su rol, alcances y responsabilidades respecto a las circunstancias y necesidades actuales del país; ya que fue diseñado en el siglo pasado (1943), para una demografía y epidemiología que ya no son vigentes. Víctima de sus propios éxitos —se han erradicado enfermedades—, la esperanza de vida del mexicano aumentó 30 años. La prevalencia de enfermedades crónico degenerativas es característica de un país desarrollado, pero ahora requiere de todos para llevarlo a la exigencia que se tiene en la actualidad, todos tenemos la responsabilidad de cuidar la salud.

Lo anterior, aunado al boom tecnológico de la atención médica moderna y sus costos actuales, son razones y justificaciones importantes. Tenemos que aprovechar lo logrado y llevarlo al siguiente nivel para alcanzar a satisfacer las necesidades de la comunidad en temas de atención médica.

Por otro lado, el sector privado de la salud se ha concentrado en medicina de seguros, ya que los costos de la atención médica privada resultan prohibitivos para la mayoría. La industria privada de la salud está concentrada en pocas manos, tanto en compañías de seguros como en grupos hospitalarios, por lo que presentan algunas características que podrían tener rasgos monopólicos, aspecto poco favorable para intentar resolver la problemática de fondo. Además, la rigidez de los aspectos normativos y los lineamientos de la industria de seguros permiten poca flexibilidad para la innovación y diseño de nuevos productos y servicios, aunado a la concentración de los proveedores de servicios hospitalarios en el país.

En una industria en donde los participantes –asegurado, contratante, agente, médico, hospital, aseguradora– están inconformes e insatisfechos, se debe revisar la fórmula y lograr un nuevo acuerdo entre todos.

Los retos para el sector privado son:

  1. Mejorar el alcance de las coberturas privadas amparadas en las pólizas.
  2. Desarrollar coberturas que complementen los servicios amparados en los sistemas de seguridad social.
  3. Incorporar a más población no cubierta en forma privada, lo que llevaría a disminuir el gasto de bolsillo.
  4. Definir indicadores de desempeño para evaluar acertadamente a los diferentes prestadores de servicios de salud.
  5. Diseñar un sistema de información que permita fortalecer la toma de decisiones para beneficio de todos los participantes.

Los retos para las aseguradoras son:

  1. Enfoque integral, colocando el mejor interés del paciente en el centro, ya que es el único justificante de que el sector exista.
  2. Moverse del enfoque correctivo hacia el de coberturas integrales.
  3. Mejorar la reputación. La percepción de “las letras chiquitas” en la industria debe ser eliminada.
  4. Acercar la industria a la comunidad en general; se percibe como distante y muy poco amigable para la mayoría.
  5. Mejorar la percepción del beneficio que representa contar con una cobertura privada de salud.
  6. Mejorar la cultura y conocimiento de los asegurados sobre información relevante y común a temas de salud.

En la industria de seguros, cada vez con mayor insistencia se escucha en foros formales e informales temas relacionados con las Insure Techs; estas entidades de negocio basadas en tecnología están causando disrupción en el entorno del ecosistema de seguros, al incluir soluciones tecnológicas para agilizar procesos de las compañías aseguradoras.

Inicialmente enfocadas a la distribución y colocación de pólizas, ahora están desarrollando plataformas más sofisticadas para mayor acceso a otros públicos. Además, están enfocadas a temas propiamente de seguros como diseño de pólizas y suscripción, hasta gestión de siniestros y reclamaciones. Aprovechando la tecnología es posible tener mayor agilidad en temas de operación y administración para las aseguradoras. La tecnología también nos permite soluciones antes impensables con el advenimiento y desarrollo de dispositivos que permiten mayor vigilancia, supervisión y seguimiento de problemas de salud. No sin dejar de mencionar el enorme beneficio potencial que representa el manejo de big data, block-chain y artificial intelligence, factores que podrían resolver la falta de acceso a servicios médicos en el mundo.

Luce fascinante y esperanzador el futuro al ver lo que la tecnología puede permitirse alcanzar, pero les invito a que hagan la siguiente reflexión, ya que debemos resolver aspectos básicos en las coberturas de servicio médico y de salud:

  • De qué sirve la tecnología si fallamos a la “hora de la verdad”, cuando el paciente requiere que su cobertura funcione.
  • Cuidar el binomio indisoluble médico-paciente, justificante de que nuestro sector exista y tenga la relevancia que tiene.
  • Debemos atender muchos aspectos que permitan mayor acceso a coberturas de carácter médico, cultural, comportamiento, entre otras.
  • Compartir información entre todo el sector y las autoridades para definir un nuevo orden.
  • Explorar nuevas fórmulas de cómo cubrir los costos económicos de la atención médica, debe dejar de ser privilegio de unos cuantos.
  • La normativa debe considerar cierta flexibilidad para adecuar la industria a la mayoría de la población.
  • Cuidar mejor a nuestro “superhéroe”, el que mantiene la mutualidad, nuestro mejor cliente, aquél que paga la póliza y no la utiliza; normalmente no recibe nada a cambio en las pólizas tradicionales.

Como podemos observar, el reto es inmenso. Aunque la necesidad existe y la tecnología nos puede resolver y facilitar la colocación de pólizas y programas de cobertura, el verdadero desafío radica en la capacidad de atención y gestión en el “momento de la verdad”. La gama de proveedores debe adaptarse a mayor exigencia de rendición de cuentas, aspecto que el sector Salud no ha podido madurar del todo y es esencial para que se mantenga relevante.


SISNOVA fue fundada en 2003 y a partir de 2015 adopta una nueva visión. Se especializa en seguros de salud.
www.sisnova.com.mx

PAULINO DECANINI
DIRECTOR GENERAL
SISNOVA


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