La baja penetración del seguro en América Latina, aunado a la falta de concientización y alta inflación médica han vulnerado los sistemas de salud. Con excepción de algunos países, la región ha visto un aumento de doble dígito en la inflación médica, principalmente causada por el incremento en los precios de insumos hospitalarios y medicamentos.
La situación alarmante en el sector privado de salud está originando una amplia oportunidad para cambiar el modelo de atención, que debe centrarse en la salud personalizada. El médico primario (o de cabecera) y el empresarial son protagonistas en este nuevo modelo de atención y su rol es fundamental, enfocándose en el bienestar integral de los pacientes.

SISTEMAS DE SALUD EN LA REGIÓN
Con pocas excepciones —conclusión general de la región latinoamericana, no debe interpretarse como un análisis de un país en particular—, los sistemas de salud de América Latina están segmentados en tres niveles:

Sector Público: normalmente bajo la tutela del Ministerio o Secretaría de Salud, tiene la obligación de proveer servicios médicos completos a los segmentos más vulnerables y marginados de la sociedad.
Seguro Social: financiado por medio de los impuestos de nómina —el empleador paga un porcentaje y el empleado aporta otro—, cubre al sector de la población con un empleo formal y también al sector de jubilados quienes han contribuido con el sistema durante su vida económica activa. Están en crisis en toda la región y, con frecuencia, sufren de escasez de materiales, insumos y medicamentos, resultando en largos tiempos de espera para poder obtener servicios.
Sector Privado: compuesto por individuos y empresas que pueden comprar una póliza de seguro médico para sí mismos, sus familias y sus empleados (en el caso de una empresa).

SITUACIÓN ACTUAL
El enfoque del sector salud (público y privado) tradicionalmente ha sido el tratamiento y curación de enfermedades. Aunque está comprobado que es más barato prevenir que curar, la gran mayoría de los médicos esperan la visita de un paciente para reaccionar según los síntomas que tiene y la aseguradora espera el siniestro para pagar al médico o reembolsar al paciente por el tratamiento recibido. El sistema hoy en día se centra en la enfermedad y en la sobreutilización de los recursos, sin agregar valor en lo que se refiere a la mejoría del estado de salud de la población. Es un modelo que no es lógico y poco se le cuestiona.
Existe una buena oportunidad de transformar este modelo y abogar por uno que premie la prevención de la salud del asegurado.

MÉTRICAS DE SALUD EN LATINOAMÉRICA
La utilización de beneficios de las pólizas de salud y gastos médicos del sector privado dentro de la cartera de asegurados de las compañías miembro de PALIG en Latinoamérica demuestra un incremento de más del 15% desde 2014 hasta 2015. Este aumento de costos ha sido impulsado por dos factores principales: inflación médica y mayor utilización de beneficios; en parte consecuencia de la elevada aparición de cierto tipo de enfermedades, entre las que están:

Enfermedades crónicas: con tasas de aumento del 9% en el número de pacientes con hiperlipidemia y diabetes, éstas ocupan el segundo lugar en cuanto al gasto de salud en toda la región.
Cáncer: el aumento de frecuencia en casos de pacientes con cáncer es de 8% (2014-2015). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el cáncer fue la causa de una de cada seis muertes globales en el 2015, tomando 8.8 millones de vidas.
Trauma: se ha observado un 6% (2014-2015) de aumento en el número de pacientes derivado de lesiones en huesos y articulaciones.


Enfermedades de Columna: las lesiones de disco lumbar y cervical han aumentado en frecuencia un 6% (2014-2015).

El modelo vigente de pago por servicio, donde entre más servicios realicen los médicos más se les paga, es per se un modelo tergiversado, además de incurrir en la posibilidad de desperdicio (por ejemplo, la solicitud indiscriminada de laboratorios clínicos), abuso (actividad común que se centra en las autorizaciones de servicios que aumentan el número de códigos CPT), y fraude (suele ocurrir que se solicitan reclamos o preautorizaciones para procedimientos con diagnósticos inexistentes).

En cuanto al aumento de la inflación médica, según Medical Trends Around The World 2015, en 2015 la inflación médica de aseguradoras de salud en América Latina fue de 12.7% versus una inflación general de 8.5%.
En especial, esta inflación está siendo impulsada por los precios de los medicamentos y los equipos de tecnología de última generación.

LOS PRECIOS DE LOS MEDICAMENTOS
El auge continuo en los precios de los medicamentos golpea cada año los bolsillos de los consumidores y ocupa una porción mayor en la composición de la siniestralidad de las aseguradoras en la región. La aparición

de nuevos medicamentos de primera generación y el incremento importante en los precios tanto de medicamentos de marca, bioequivalentes y genéricos ha contribuido a esta coyuntura.

INCREMENTOS EN LOS INSUMOS HOSPITALARIOS
Otra área donde la industria de seguros médicos ha sentido un alza importante es en los insumos hospitalarios, materiales de osteosíntesis y equipos quirúrgicos, todos ítems que históricamente no han sido negociados de manera específica en los contratos que los hospitales firman con las aseguradoras. Estos elementos afectan cada vez más la siniestralidad de las pólizas y, por ende, las primas que pagan los asegurados. Se han observado incrementos significativos, particularmente en los márgenes de ganancia que a veces superan el 300%.


Hay una necesidad relevante de mayor transparencia de precios por parte del sector hospitalario; la mayoría de los acuerdos que los hospitales firman con las aseguradoras son en base a un descuento aplicado a los cargos totales de la factura, sin embargo, en muchas ocasiones la lista completa de precios de los servicios e insumos no la comparten con la aseguradora y, por consiguiente, no hay manera de validar el descuento real que obtiene el paciente. También observamos que ciertos prestadores le cobran una cantidad mayor a un paciente asegurado versus lo que le cobra por el mismo servicio a un paciente sin seguro.

CÓMO INFLUYE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CUIDADO DE LA SALUD
De cada 100 asegurados en América Latina, se estima que solamente el 20% va a requerir atención médica anual. Si consideramos que el modelo principal para los servicios médicos en la región se enfoca de manera desproporcionada en el tratamiento de enfermedades, estamos entonces excluyendo de los servicios de salud a un 80% de la población asegurada.
La implicación más preocupante es que, aunque los asegurados no busquen atención médica, no significa que no estén enfermos o tengan un alto riesgo. No tenemos una forma real de saber el verdadero estado de salud de este grupo demográfico. Lo que sí sabemos, según las estadísticas de los reguladores regionales, es que las compañías aseguradoras pagaron cientos de millones de dólares en reclamos médicos en el 2015.
Las consecuencias de tener una población con un estado de salud pobre son de gran magnitud y se extienden mucho más allá del costo del tratamiento. La calidad de vida, el acceso a educación y las oportunidades laborales de estas personas se afectan por su condición física. Lo más conveniente es que nos esforcemos por establecer sociedades que valoren la buena salud y el bienestar.

LOS CUIDADOS DE ATENCIÓN PRIMARIA EN PRIMER PLANO
Si se presenta un verdadero modelo de atención médica preventiva en América Latina, los médicos primarios (PCP) ocuparían un rol principal. Estarían posicionados como primera instancia, interactuando a menudo con los pacientes antes de que se presente una situación médica de mayor severidad.
Como resultado, los PCP podrían elaborar un cuadro más completo de la salud general de los pacientes, influyendo en su comportamiento y sus opciones diarias para promover la prevención de enfermedades.

EN CONCLUSIÓN
Existe una indicación de que el sistema de salud vigente en América Latina no es sostenible, debido a la sobreutilización de beneficios y enfoque en el tratamiento de la enfermedad. Esto abre una oportunidad para que un nuevo modelo de salud emerja: uno que tenga mejores medidas de control de calidad de la atención médica prestada, un balance óptimo entre la relación costo-valor, con médicos y hospitales programados a participar de forma proactiva en ayudar a los pacientes a lograr y mantener un estado de salud óptimo.
Un nuevo modelo con mayor enfoque en la salud personalizada, también educa al consumidor para que tome decisiones informadas. Con este modelo, los prestadores médicos y hospitalarios serán más transparentes con los costos de sus servicios y las compañías aseguradoras se darán a la búsqueda de alternativas que contrarresten el modelo tradicional que se enfoca en la reducción de beneficios y aumento de primas para combatir la alta siniestralidad.
En un modelo enfocado en la atención primaria y servicios de salud personalizada, todos los actores —consumidores, prestadores médicos, sectores públicos y privados— obtienen mejores resultados.
El cuidado médico en la región tiene una oportunidad real para implementar soluciones viables que son una realidad en otros mercados.
El reto es convencerse de que es provechoso trabajar en equipo para la transformación de un sistema genuinamente enfocado en la salud.